Prevenir es mejor que curar, entonces, ¿por qué no hacemos más?

Serie: El proceso de las políticas públicas.

Paul Cairney, Profesor de Política y Políticas Públicas en la Universidad de Stirling, Escocia. Enlace a texto original en inglés.

Esta publicación proporciona una amplia cantidad de antecedentes de mi plática en la Escuela de Gobierno de Australia y Nueva Zelanda (ANZSOG, por sus siglas en inglés), la cual se titula “Prevenir es mejor que curar, entonces, ¿por qué no hacemos más?” [en inglés] Si lo lees todo, es una lectura larga. Si no, es una lectura corta antes de la lectura larga. Aquí está la descripción de la plática:

“¿Te suena familiar? Comienza una nueva administración en el gobierno, la cual promete cambiar el equilibrio en las políticas sociales y de salud, – de costosos remedios y atención de alta dependencia o complejidad, a prevención e intervención temprana-. Se comprometen a una mejor formulación de políticas públicas; y dicen que la entrega de políticas y programas se hará de forma coordinada, delegando responsabilidades a nivel local y enfocándose en resultados a largo plazo en lugar de soluciones a corto plazo; y que garantizarán que la política se base en evidencia. Y luego todo se vuelve demasiado difícil y el ciclo comienza nuevamente, dejando a su paso algunos especialistas exhaustos y desilusionados. ¿Por qué sucede esto repetidamente, en diferentes países y con gobiernos de diferentes doctrinas, incluso con la mejor voluntad del mundo?

  • De acuerdo con la pregunta verás que no estoy sugiriendo que todas las políticas públicas de prevención o intervención temprana fallen. Por el contrario, utilizo teorías de políticas públicas para proporcionar una explicación general de la brecha significativa entre las expectativas (realistas) expresadas en las estrategias de prevención y los resultados reales. Luego se puede discutir sobre cómo disminuir esa brecha.
  • También verás la frase “incluso con la mejor voluntad del mundo”, que considero clave para esta plática. Nadie necesita que yo ensaye las formas comunes y generalmente vagas de explicar las políticas de prevención fallidas, incluida la “intratabilidad” [en inglés] de los problemas de políticas públicas o la “patología” [en inglés] de las mismas. Más bien, demuestro que tales políticas públicas pueden “fracasar” incluso cuando existe un acuerdo franco y amplio entre las partes sobre la necesidad de pasar del diseño de políticas reactivas a más preventivas. También sugiero que la explicación general del fracaso (baja “voluntad política”) a menudo es perjudicial para posibilidades de éxito en el futuro.
  • Comencemos por definir la política pública de prevención y la formulación de políticas públicas.

Cuando los gobiernos se involucran en la “prevención”, buscan:

  1. Reformar las políticas públicas

La política pública de prevención es realmente un conjunto de políticas diseñadas para intervenir lo antes posible en la vida de las personas para mejorar su bienestar y reducir las desigualdades o la demanda de servicios agudos. El objetivo es pasar de los servicios públicos reactivos a los preventivos, interviniendo de manera temprana en la vida de las personas para abordar una amplia gama de problemas de largo alcance, incluidos el crimen y el comportamiento antisocial, la mala salud y los comportamientos no saludables, el bajo nivel educativo, el desempleo y la baja empleabilidad, antes de que se vuelvan demasiado severos.

  1. Reformar la formulación de la política pública

La formulación de políticas públicas preventivas describe las formas en que los gobiernos reforman sus prácticas para apoyar las políticas de prevención, incluido el compromiso de:

  • “Unir” a departamentos y servicios gubernamentales para resolver “problemas intratables” que trascienden áreas.
  • Producir objetivos a largo plazo para obtener mayores resultados a través de otorgar mayor responsabilidad en el diseño del servicio a los organismos públicos locales, las partes interesadas, las “comunidades” y los usuarios del servicio
  • Reducir los objetivos a corto plazo en favor de resultados a largo plazo.
  1. Asegurar que la política pública es “basada en evidencia”

Tres razones generales por las cuales las políticas públicas de “prevención” nunca parecen tener éxito.

  1. Los formuladores de política pública no saben el significado de la prevención

Expresan un compromiso con la prevención antes de definirla completamente. Cuando comienzan a dar sentido a la prevención, descubren lo difícil que es perseguirla y las elecciones controvertidas que esto implica (ver también incertidumbre versus ambigüedad)

  1. Se involucran en un sistema de formulación de políticas públicas que es demasiado complejo para controlarse

Intentan compartir la responsabilidad entre varios actores y coordinan acciones para direccionar los resultados de las políticas públicas. Sin embargo, no poseen la capacidad de diseñar dichas relaciones y controlar los resultados de las políticas públicas.

Sin embargo, también deben demostrarle al electorado que tienen el control y descubrir lo difícil que es localizar y centralizar las políticas públicas.

  1. No pueden y no quieren producir la “formulación de la política pública basada en evidencia”

Los formuladores buscan atajos cognitivos (y sus equivalentes organizacionales) para recopilar suficiente información para tomar decisiones “suficientemente buenas”. Cuando buscan evidencia sobre la prevención, descubren que es irregular, poco concluyente y a menudo contraria a sus creencias, y no una “bala mágica” para ayudar a justificar las elecciones.

A lo largo de este proceso, su compromiso con la política pública de prevención puede ser sincero, pero no se materializa. No articulan completamente lo que significa prevención ni aprecian la dimensión de dicha tarea. Cuando intentan ofrecer estrategias de prevención, se enfrentan a varios problemas que por sí solos parecerían desalentadores. Muchos de los problemas que tratan de “prevenir” son “intratables” o difíciles de definir y aparentemente imposibles de resolver, como la pobreza, el desempleo, las viviendas de baja calidad y la falta de ellas, el crimen y las desigualdades en salud y educación. Se enfrentan a elecciones difíciles sobre cuán lejos deberían llegar para cambiar el equilibrio entre el Estado y el mercado, redistribuir la riqueza y los ingresos, distribuir recursos públicos e intervenir en la vida de las personas para cambiar su comportamiento y sus formas de pensar. Su enfoque en el largo plazo se enfrenta a una gran competencia por problemas de políticas públicas cortoplacistas más destacados que los impulsan a mantener servicios públicos “reactivos”. Su deseo puro de “localizar” la formulación de políticas, a menudo cede el paso a la política electoral nacional, en la que los gobiernos centrales se enfrentan a la presión para formular políticas públicas desde “arriba” y ser decisivos. Su búsqueda de políticas “basadas en evidencia” a menudo revela una falta de evidencia sobre qué intervenciones políticas funcionan y la medida en que se pueden “expandir” con éxito.

Un mal diagnostico por parte de los encargados de la formulación de la política pública y actores influyentes hará que los problemas no se resuelvan

  • Si los actores con poder en las políticas públicas hacen la suposición simplista de que un problema es causado por cuestiones que no son vitales para el Estado, darán malos consejos.
  • Si los nuevos formuladores realmente piensan que el problema fue la falta de compromiso y la competencia de sus predecesores, comenzarán con las mismas esperanzas sobre el impacto que pueden tener, solo para desencantarse cuando vean la diferencia entre sus objetivos abstractos y los resultados del mundo real.
  • La mala explicación del éxito limitado contribuye en gran medida a observar (a) un período inicial de entusiasmo y actividad, reemplazado por (b) desencanto e inactividad, y (c) la repetición de este ciclo.

Agreguemos más detalles a estas explicaciones generales:

  1. ¿Qué hace que la prevención sea tan difícil de definir?

Cuando se ve como un eslogan simple, “prevención” parece un objetivo intuitivamente atractivo. Puede generar un consenso entre los partidos políticos, reuniendo grupos de la “izquierda”, buscando reducir las desigualdades, y de la “derecha”, buscando reducir la inactividad económica y el costo de servicios.

Tal consenso es superficial e ilusorio. Al hacer una estrategia detallada, la prevención está abierta a muchas interpretaciones por parte de muchos formuladores de políticas públicas. Imagina los muchos tipos de políticas de prevención y formulación de políticas que podríamos producir:

 

     1. ¿Qué problema tratamos de resolver?

La formulación de políticas públicas de prevención representa una solución heroica a varias crisis: grandes desigualdades, servicios públicos con recursos insuficientes y un gobierno disfuncional.

 

     2. ¿En qué medidas debemos centrarnos?

¿En qué desigualdades debemos concentrarnos principalmente? Riqueza, ocupación y empleo, ingresos, raza, etnia, género, sexualidad, discapacidad, salud mental.

¿De acuerdo a cuál medida de desigualdad? Económica, salud, comportamiento saludable, educación, bienestar, castigo.

     3. ¿En qué solución deberíamos centrarnos?

Para reducir la pobreza y las desigualdades socioeconómicas, mejorar la calidad de vida nacional, reducir los costos de los servicios públicos o aumentar la relación precio-calidad.

     4. ¿Qué “herramientas” o instrumentos de política debemos utilizar?

¿Políticas redistributivas para abordar las causas “estructurales” de pobreza y desigualdad?

O tal vez políticas centradas en el individuo para: (a) aumentar la “resistencia” mental de los usuarios de servicios públicos, (b) obligar o (c) exhortar a las personas a cambiar su comportamiento. 

     5. ¿Cómo se interviene lo antes posible en la vida de las personas?

Prevención primaria. Concentrándose en toda la población para evitar que ocurra un problema invirtiendo de forma temprana o modificando el entorno social o físico. Similar a la vacunación del total de la población.

Prevención secundaria. Enfocándose en los grupos en riesgo para identificar un problema en una etapa temprana con el objetivo de minimizar el daño.

Prevención terciaria. Concentrándose en los grupos afectados para evitar que un problema empeore.

 

     6. ¿Cómo se alcanza la “formulación de políticas públicas basada en evidencia”? 3 modelos ideales (en preparación).

¿Usando ensayos controlados aleatorios y revisión sistemática para identificar las mejores intervenciones?

¿Narrativas para compartir las mejores prácticas de gobernanza?

¿Métodos de “mejora” para experimentar a menor escala y compartir las mejores prácticas?

 

     7. ¿Cómo se relaciona la recopilación de evidencia con la formulación de políticas públicas a largo plazo? 

¿Una estrategia nacional impulsa resultados a largo plazo?

¿El gobierno central produce acuerdos u objetivos para las autoridades locales?

 

  1. ¿La formulación de políticas públicas preventivas es una filosofía o un profundo proceso de reforma?

¿Qué tan serios son los gobiernos nacionales (sobre el localismo, los servicios públicos impulsados por los usuarios del servicio y la formulación de políticas integrales u holísticas), cuando los responsables del resultado son políticos electos?

 

  1. ¿Cuál es la naturaleza de la intervención del Estado?

Puede ser punitivo o de apoyo. Ver: ¿Cómo harían Lisa Simpson y Monty Burns una política social progresista? [en inglés]

 

  1. Tomar “decisiones difíciles”: ¿Qué problemas surgen cuando la política se enfrenta a la formulación de políticas públicas?

 

Cuando los formuladores de políticas se mueven desde un amplia filosofía y lenguaje hacia políticas y prácticas específicas, encuentran una serie de obstáculos, que incluyen:

La escala de la tarea se vuelve abrumadora y no se adapta a los ciclos electorales.

Desarrollar políticas públicas y reformar su formulación lleva tiempo, su efecto puede tardar una generación en verse.

 

Existe competencia por los recursos para la formulación de las políticas públicas, tales como la atención y el dinero.

La prevención es general, a largo plazo y de poca importancia. Compite contra los principales problemas a corto plazo que los políticos se sienten obligados a resolver primero.

La prevención es similar a la inversión de capital sin garantía de retorno sobre la inversión. Las reducciones en los fondos de “lucha contra incendios”, “servicios de primera línea” para solventar las iniciativas de prevención, son difíciles de vender. Los gobiernos invierten en pequeñas acciones, y la inversión es vulnerable cuando se necesita dinero rápidamente para financiar crisis en el servicio público.

 

Los beneficios son difíciles de ver y medir.

Los impactos a corto plazo son difíciles de medir, los impactos a largo plazo son difíciles de atribuir a una sola intervención, y la prevención no necesariamente implica ahorrar dinero (ni proporciona ahorros “canjeables”).

Las políticas reactivas tienen un impacto más visible, como reducir los tiempos de espera en el hospital o aumentar el número de maestros u oficiales de policía.

 

Los problemas son “intratables”.

Llegar a la “causa raíz” de los problemas no es sencillo; los formuladores de políticas públicas a menudo no tienen certeza de la causa de los problemas o el efecto de sus soluciones. Pocos aspectos de la prevención en la política social se asemejan a la prevención de enfermedades, en la que se conocen las causas de muchas enfermedades, así como sus formas de detección y prevención.

 

La gestión del desempeño no conduce a la prevención.

Los sistemas de gestión del desempeño alientan a los administradores del sector público a considerar servicios cuyos objetivos sean medibles a corto plazo, sobre aquellos compartidos con socios de prestación de servicios públicos o referentes al bienestar de sus pobladores.

La gestión del desempeño consiste en establecer prioridades cuando los gobiernos tienen demasiados objetivos que cumplir. Cuando los gobiernos centrales alientan a los órganos de gobierno locales a formar asociaciones a largo plazo para abordar las desigualdades y cumplir los objetivos a corto plazo, lo último es lo primero.

 

Los gobiernos enfrentan grandes dilemas éticos.

Las elecciones políticas coexisten con juicios normativos sobre el papel del Estado y la responsabilidad personal, a menudo socavando acuerdos entre partidos políticos.

 

Un aspecto de la prevención puede debilitar al otro.

Una visión cínica de las iniciativas de prevención es que representan una solución política rápida en lugar de una solución significativa a largo plazo:

  • Los gobiernos centrales describen la prevención como la solución a los costos del sector público. A la vez, delegan la responsabilidad de la formulación de políticas públicas y reducen los presupuestos de los organismos públicos subnacionales.
  • Luego los organismos públicos de acuerdo a la urgencia priorizan sus responsabilidades legales.

 

Alguien debe rendir cuentas.

Si todos están involucrados en la formulación y elaboración de políticas públicas, no queda claro quién puede será responsable de los resultados. Esto es incompatible con la responsabilidad democrática al estilo de “Westminster” en donde se sabe quién es responsable y, por lo tanto, a quién culpar o reconocerle el buen desempeño.

 

     3. La evidencia no es una “bala mágica”

 

En una serie de pláticas [en inglés], identifico las razones por las cuales la “formulación de políticas públicas basada en evidencia” (EBPM) [en inglés] no describe bien el proceso de la política pública.

En otras publicaciones también sugiero que es más difícil para la evidencia “ganar la batalla” [en inglés] en las extensas áreas de la política de prevención en comparación con campos más específicos, por ejemplo el control del tabaco.

En general, una regla simple sobre EBPM es que nunca hay una panacea que sustituya al juicio. La política se trata de tomar decisiones que beneficien a algunos mientras que otros pierden. Puedes usar la evidencia para ayudar a comprender esas opciones, pero no para producir una solución “técnica”.

Una regla adicional con los problemas “intratables” es que la evidencia no es lo suficientemente buena como para generar claridad sobre la causa del problema. O simplemente encuentras cosas que no quieres saber.

La intervención temprana en las “políticas públicas familiares” parece ser un buen candidato para este último, por tres razones principales:

 

  1. Muy pocas intervenciones cumplen con los más altos estándares de evidencia

Hay dos tipos principales de intervenciones relevantes “basadas en evidencia” en este campo [en inglés].

Los primeros son “proyectos de intervención familiar” (FIPs, por sus siglas en inglés). En general, se centran en familias de bajos ingresos a menudo de padres solteros, en riesgo de desalojo y vinculados a comportamientos antisociales. Dichos proyectos proporcionan dos formas de intervención:

  • Apoyo intensivo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los programas incluyen grupos y actividades después de la escuela (para niños) y clases de habilidades (para padres). En algunos casos también consideran tratamiento para las adicciones o la depresión. Dicho tratamiento se lleva a cabo en alojamientos destinados para este fin con reglas estrictas sobre acceso y comportamiento.
  • Un modelo de apoyo y capacitación.

 

La evidencia del éxito proviene de la evaluación más un contrafáctico: esta intervención es costosa, pero se cree que habría costado mucho más dinero y esfuerzo si no se hubiese intervenido. En general, no existe un ensayo controlado aleatorio (RCT, por sus siglas en inglés) para establecer la causa de los mejores resultados, o demostrar que esos resultados no habrían sucedido sin esta intervención.

El segundo son proyectos transferidos de otros países (principalmente los Estados Unidos de América. y Australia) en función de su exitosa reputación que se basa en la evidencia de los RCTs. Hay más evidencia cuantitativa de éxito, pero aún es difícil saber si el proyecto puede transferirse de manera efectiva y si su éxito puede replicarse en otro país con impulsores, problemas y servicios políticos muy diferentes.

 

  1. La evidencia sobre la “expansión” de la prevención primaria es relativamente débil

 Kenneth Dodge [en inglés] (2009) resume un problema general:

  • Hay pocos ejemplos de proyectos efectivos que especialistas llevan a cabo a “a escala”.
  • Existen problemas importantes en torno a la “fidelidad” al proyecto original cuando se amplía (incluida la necesidad de supervisar una expansión de profesionales bien capacitados)
  • Es difícil predecir el efecto de un programa, que se mostró prometedor cuando se aplicó a una determinada población, a una nueva y diferente.

 

  1. La evidencia sobre la intervención temprana secundaria también es débil

 Este punto sobre diferentes poblaciones con diferentes motivaciones se demuestra en un estudio (publicado en 2014) por Stephen Scott y otros [en inglés], acerca de dos intervenciones de Incredible Years para abordar los “síntomas de trastorno de oposición desafiante y los rasgos de personalidad antisocial” en niños de 3 a 7 años (para una discusión más amplia de tales programas, ver Fundamentos para la vida: ¿qué funciona para apoyar la interacción entre padres e hijos en los primeros años? [en inglés], publicado por la Early Intervention Foundation (Fundación de Intervención Temprana)).

Destacan un dilema clásico en la intervención temprana: la evidencia de efectividad solo es clara cuando los niños han sido remitidos clínicamente (“enfoque indicado”), pero no está claro cuando los niños han sido identificados como de alto riesgo utilizando predictores socioeconómicos (“enfoque selectivo”):

 

Un enfoque indicado es más sencillo de administrar, ya que hay menos niños con problemas graves, son más fáciles de identificar y sus padres generalmente están preparados para participar en el tratamiento; sin embargo, los problemas podrían ya estar demasiado arraigados para tratarlos. Por el contrario, un enfoque selectivo se centra en casos menos severos, pero debido a que los problemas están menos establecidos se debe evaluar a poblaciones enteras y algunos casos desarrollarán problemas graves.

 

Para nuestros propósitos, esto podría representar la forma más inconveniente de evidencia sobre intervención temprana: se podría intervenir temprano con respaldo limitado de evidencia que resulte probablemente exitoso o se podría tener una probabilidad mucho mayor de éxito cuando se interviene más tarde, en otras palabras, cuando se está acabando de tiempo para llamarlo ‘intervención temprana’.

Conclusión: Un vago consenso no sustituye la elección política.

Los gobiernos comienzan con la sensación de que han encontrado la solución a muchos problemas, solo para descubrir que tienen que tomar y defender elecciones altamente “políticas”.

Por ejemplo, considera el uso “creativo” de evidencia del gobierno del Reino Unido para hacer una política familiar [en inglés]. En pocas palabras, el gobierno eligió actuar rápido y a la ligera con la evidencia, demonizando a 117,000 familias para proporcionarle cobertura política a una redistribución de recursos hacia proyectos de intervención familiar.

Con justa razón, se podría objetar este estilo de política. Sin embargo, también se tendría que producir una alternativa factible.

Por ejemplo, el Gobierno escocés ha adoptado un enfoque diferente (quizás más cercano a lo que se esperaría en Nueva Zelanda), pero aún necesita producir y defender una narrativa acerca de sus elecciones. El gobierno de Escocia enfrenta casi las mismas limitaciones que el Reino Unido, su auto descripción hacia un “cambio decisivo” hacia la prevención [en inglés], no lo es.

Después de todo, la prevención no es diferente de cualquier otra área de política pública, excepto que ha demostrado ser mucho más complicada y difícil de mantener que la mayoría de las demás. La prevención es parte de un lenguaje excelente pero no una panacea para los problemas de política pública.

 

Otras lecturas:

Prevención [en inglés]

 

Vea también:

¿Qué haces cuando el 20% de la población causa el 80% de sus problemas? Posiblemente nada [en inglés].

Política de intervención temprana, desde “familias con problemas” hasta “personas nombradas”: problemas con la evidencia y encuadre de problemas [en inglés]

 

Traductores

Anette Bonifant Cisneros anette.bonifant@york.ac.uk

Juan Guillermo Vieira jgvieiras@unal.edu.co

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Filed under Evidence Based Policymaking (EBPM), Políticas Públicas, Prevention policy

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